Вил Акопов, зав. кафедрой судебной медицины и основ правоведения Ростовского государственного медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор Правовые аспекты искусственного прерывания беременности

овременное демократическое общество не может развиваться без преодоления границ устоявшихся привычных положений, что требует нестандартных решений. Необходимость такого рискованного поведения человека может иметь место в быту и на производстве. Риск - это право человека на творческий поиск, на получение наиболее надежного с его точки зрения и выгодного результата достижения своей цели. Он свойствен некоторым профессиям, к которым относится и профессия врача, тактика необходимых действий или бездействия которого нередко сопряжена с определенным риском, когда и принятие рискованного решения, и отказ от него сопряжены с опасностью для пациента. Однако в случае рискованного поведения медика оно должно быть обоснованным, ибо риск в таких областях как медицина, фармация, генетика, экология может вызвать вред здоровью человека и даже его смерть [1].
          Проблема риска в медицине всегда имела сторонников и противников, вызывала споры. Неизбежная необходимость применения новых неапробированных методов профилактики, диагностики и лечения, использование новых неразрешенных к применению лекарственных средств и иммунологических препаратов собственно и есть риск ради спасения жизни. В медицинской науке и практике постоянное внедрение нового настолько важно и необходимо, что положение нашло отражение в основах законодательства РФ об охране здоровья граждан. Известный русский терапевт С.П.Боткин считал, что каждый прием наперстянки - это клинический эксперимент на больном, то есть риск. Бесспорно, это касается и новых методов диагностических манипуляций и оперативных вмешательств. Расхождение мнений состоит лишь в том, во имя чего стоит рисковать человеческой жизнью и здоровьем. Одни, как например, американский профессор права Калабрези, считают что риск в современной жизни обычное явление, к нему привыкают, его допускают, даже если он относится к жизни человека. Калабрези приводит пример о распространении пересечений автомобильных дорог на одном уровне, несмотря на известную опасность и ежедневные жертвы, но такое положение выгодно, так как строительство дорог с пересечением на разных уровнях очень дорого. По этой же причине, считает он, риск допустим в медицине. Он считает, что риск оправдан "во имя научного прогресса, во имя здоровья будущих поколений", то есть во вред сегодняшним пациентам. Это противоречит как заповеди Гиппократа воздерживаться от причинения всякого вреда больному, так и современным международным нормам об автономности больного, изложенным в документах Всемирной медицинской Ассоциации. В этическом кодексе Российского врача [9], принятом на Четвертой конференции Ассоциации врачей России сказано: "…врач обязан сопоставить степень риска причинения ущерба пациенту и возможность достижения предполагаемого положительного результата.". В "Клятве врача", введенной Федеральным законом [8], которую дают выпускники медвузов России при получении диплома записано: "…внимательно и заботливо относиться к больному, действовать исключительно в его интересах…".
          В статье 43 основ законодательства РФ об охране здоровья граждан [5] указано, что новые, не разрешенные к применению методы и новые средства могут использоваться только в интересах больного, после его добровольного согласия, а для лечения лиц, не достигших 15 лет при непосредственной угрозе их жизни, с письменного согласия их законных представителей. Таким образом, риск при таких обстоятельствах может быть обоснован лишь в интересах больного и с его добровольного информированного согласия.
          Возможность использовать право на риск гарантирована врачу или другому медработнику, являющемуся источником, порождающим опасность причинения вреда правоохраняемым интересам пациента, статьей 41 УК РФ "Обоснованный риск" [7]. Соблюдение условий, изложенных в этой статье, ограничивало бы действия во вред пациенту. Многие медицинские работники, рискуя ради оказания помощи больному, но, нанося вред его здоровью и даже лишая его жизни, нередко сами не знают о том, что закон освобождает их от уголовного преследования, не считая нанесение ими вреда в данном случае преступлением. Однако оправданность медицинского работника в конкретной сложившейся ситуации, согласно этой статье, может быть законной только в том случае, если соблюдаются определенные условия, обуславливающие правомерность риска.
          Прежде всего, рискованные действия должны быть направлены только для достижения общественно полезной цели для личности, к которым в медицинской практике относятся сохранение жизни и здоровья пациента или причинение меньшего вреда его здоровью, по сравнению с имеющимся. При этом выгода должна касаться не медика, а только его пациента.
          Риск правомерен, если цель не могла быть достигнута обычным способом, без риска, и врач использовал эту возможность и не получил желаемого результата. В.Т.Гайков и А.М.Минькова [3] считают, что оценку принято проводить с учетом субъективных и объективных критериев. Они считают, что к первым относятся компетентность и степень профессионализма медицинского работника, принимавшего решение. Это особенно необходимо, когда впервые проводится ранее не применявшаяся на человеке операция или впервые используется не испытанное на человеке фармацевтическое средство. В этом случае право внедрения должны иметь врачи высшей квалификации, имеющие опыт и достаточную подготовку в этой области медицинской деятельности, подтвержденную соответствующими дипломом и сертификатом. Имеет значение, наблюдал ли сам врач таких больных, выполнял ли до этого подобные манипуляции. Помимо этой вертикальной некомпетентности, названные выше авторы выделяют горизонтальную некомпетентность, когда специалист не знает необходимых норм, правил, инструкций, направляющих или ограничивающих его поведение в подобных случаях. Объективный критерий, прежде чем принять рискованное решение, включает принятие всех мер предосторожности, разработанных современной наукой и практикой и предусмотренных специальными инструкциями для обеспечения безопасности. Это особенно важно в агрессивных медицинских специальностях, например в хирургии. Однако предварительно должна быть получена максимальная информация об индивидуальных особенностях больного, а при ее недостаточности - доказательства невозможности ее получения в конкретной ситуации. Вообще информация гражданина о состоянии своего здоровья, методах диагностики, лечения и связанном с ними риске узаконена в статье 31 "Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан" [5]. В статьях 32 и 33 основ отмечается, что необходимым условием медицинского вмешательства или отказа от него является информативное добровольное согласие гражданина или законного представителя. Таким образом, пациент в соответствии с законом имеет право самостоятельно оценить степень риска диагностического или лечебного вмешательства. Однако С.А.Дадвани, Н.А.Кузнецов [4] правильно обращают внимание на то, что у нас, в отличие от ФРГ, Англии, США, законодательно не оговорена степень информативности о риске, которому подвергается больной, соглашаясь или отказываясь от вмешательства, то есть, нет "правового стандарта" информированного согласия. Эта неконкретность приводит к тому, что все зависит от мнения группы экспертов и их влияния на принятие судебного решения. Следует заметить, что при необходимости оказания медицинской помощи без согласия гражданина (статья 34 Основ законодательства об охране здоровья граждан), в случаях необоснованного риска, ответственность принимавшего это решение врача (консилиума) особенно велика.
          Нужно иметь в виду, что в медицинской практике можно найти альтернативные пути достижения цели, помимо тех, которые потребовали рискованных действий, но надо убедиться в их невыгодности для больного. Например, их большей продолжительности или причинении такого напряжения, которого больной, находясь в тяжелом состоянии, заведомо не мог перенести. Таким образом, в каждом конкретном случае необходимы профессиональные разбирательства с привлечением высококвалифицированных специалистов и проведением медицинской экспертизы.
          Вообще обоснованный риск, - в отличие от еще одного обстоятельства, при котором применение противоправных действий исключает преступление, - крайней необходимости (ст. 39 УК РФ), - должен носить лишь вероятностный характер, когда причиненный вред возможен, но необязателен [2]. Важным условием обоснованности риска является его размер, который, согласно Ст. 41 УК РФ, не должен быть сопряжен с заведомой "угрозой для жизни многих людей, с угрозой экологического бедствия". Бывают ситуации, когда, идя на рискованное решение, медицинский работник ошибается в расчетах, и наступивший вред оказывается большим, чем он мог бы быть при нерискованных действиях. Такой исход расценивается как превышение пределов обоснованного риска, вследствие неосторожности ввиду легкомыслия, за что может наступить уголовная ответственность, хотя и при смягчающем вину обстоятельстве. Это значит, что врач должен уметь уложиться в "прокрустово ложе" обоснованности риска, балансируя между Сциллой и Харибдой, за пределами которых наступает уголовная ответственность.
          Профессия врача и особенно некоторые её специальности, как сказано выше, предусматривает риск, ибо главная задача медицины, - оказание помощи больному, нередко требует неординарных действий с учетом древней заповеди "не навреди". Рискованные действия врача в сложных экстремальных ситуациях встречаются повседневно. Мы же приведем в качестве примера наблюдение из практики нашей экспертизы, в котором риск в профессиональных действиях врача был необоснован, хотя и претендовал на его правовое оправдание.
          Врач-ординатор стоматологического отделения онкологического диспансера, доктор медицинских наук принял в свое отделение тяжело больного раком промежуточного бронха правого легкого с метастазами в лимфоузлы средостения, сдавлением передней стенки пищевода. Кроме того, у больного были сопуствующие патологические состояния: нейрогенная дистония мочевого пузыря, церебросклероз. "Придумав" показания к операции гастростомии, он сам назначил операцию и, отказавшись от помощи специалистов, провел срочную трахеостомию и катетеризацию подключной вены, а на другой день - срочную гастростомию. Следует заметить, что указаний об информированном согласии пациента обо всех этих медицинских вмешательствах в медицинской карте и в материалах дела не было. Экспертная комиссия установила, что, несмотря на указанные в медицинской карте симптомы пареза гортани и сужения голосовой щели, признаков гипоксии не наблюдалось ни клинически, ни рентгенологически, что показало необоснованность диагноза "бронхо-пищеводного свища" и, значит, срочная операция гастростомии не была показана. Ее нельзя было проводить еще по двум причинам: в связи тяжелым состоянием больного и осложнением катетеризации подключичной вены, при которой была поранена верхушка правого легкого, что привело к гемопневматораксу и распространенной подкожной эмфиземе. Это повлекло за собой опасную для жизни дыхательную недостаточность, то есть нанесло тяжкий вред здоровью больного. Эксперты установили, что и операция гастростомии, и катетеризация подключичной вены были проведены с техническими нарушениями. Врач стоматологического отделения даже с докторской степенью, не прошедший специализации по абдоминальной хирургии и по реанимационной терапии, не имевший опыта таких вмешательств, при наличии соответствующих специалистов в той же онкологической клинике, не должен был проводить указанные манипуляции.
          В этом наблюдении зафиксирован целый ряд правовых и этических нарушений. Прежде всего, очевидно врач не действовал исключительно в интересах больного, не сопоставил степень риска причиненного им пациенту вреда здоровью с возможностью достижения положительного результата. В данном случае поставленная врачом цель - облегчение состояния больного - могла быть достигнута альтернативными неоперативными методами, которые не принесли бы вреда пациенту. Риск в этом случае был необоснован, также и потому, что врач не был компетентен и достаточно профессионально подготовлен - ни теоретически, ни практически - к проведению данных медицинских вмешательств.
          Следует заметить, что в медицинской практике существуют условия риска, когда врач, тем не менее, ввиду необходимости срочного оказания медицинской помощи по жизненным показаниям берется за такие манипуляции, как, например, трахеостомия или катетеризация. Однако указанный случай к таковым не относится, во-первых, потому что не было срочности, во-вторых, потому что рядом были специалисты (хирурги, реаниматологи), которые не были оповещены и задействованы. Наконец, в этом наблюдении не было указаний на информированное добровольное согласие больного к проведению ни одной из манипуляций, не было информации о степени возможного риска и его возможных последствиях, что с одной стороны составляет условие правомерности риска по статье 41 УК РФ, с другой - является признаками правонарушений статей 30 (права пациента), 31 (Права граждан на информацию о состоянии здоровья) и 32 (Согласие на медицинское вмешательство) Основ законодательства РФ об охране граждан.
          С развитием в России страховой медицины и договорных отношений, пишут Г.А.Пашинян с соавторами [6], практически все виды медицинских вмешательств оцениваются как оказание услуги (в большинстве случаев возмездной), что нашло отражение в соответствующих статьях Гражданского кодекса РФ. Поэтому правовые отношения пациента и учреждения здравоохранения или конкретного медицинского работника должны рассматриваться в соответствии с положениями закона РФ "О защите прав потребителей". Гражданский кодекс, наряду со статьями, предназначенными для определения ответственности за причинение вреда здоровью при оказании медицинской помощи, включает также статьи, направленные на освобождение медицинских работников от гражданской ответственности при нанесении вреда в процессе их профессиональных действий. Интересно, что в отличие от УК РФ, Гражданский кодекс не выделяет отдельной статьи о причинении вреда в условиях обоснованного риска, в отличие от статьи 1067 "Причинение вреда в состоянии крайней необходимости". При решении судом вопроса, связанного с возмещением ущерба, возникшего при причинении вреда здоровью или смерти потерпевшего в условиях обоснованного или необоснованного риска, что устанавливается с помощью судебно-медицинской экспертизы, используются положения, изложенные в ряде статей ГК РФ.

1.	Акопов В.И. - Медицинское право в вопросах и ответах. М., 2000, c.204
2.	Буянов Е.Н., Янковский В.Э - Перспективы развития и совершенствования судебно-медицинской службы РФ (Материалы V Всероссийского съезда судебных медиков). Астрахань, 2000, с. 72-74.
3.	Гайков В.Т., Минькова А.М. - Риск: критерии правомерности. Северо-Кавказский юридический вестник, №1, 1999, с.54-58.
4.	Дадвани С.А.,Кузнецов Н.А. - Проблема информированного согласия в медицине. Хирургия,№4,2000, с.64-66.
5.	Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан №5487 от 22.07.93
6.	Пашинян Г.А., Е.В.Беляева, П.О.Ромодановский - Об оценке качества медицинской помощи при причинении вреда здоровью в случаях неблагоприятных исходов. Суд.мед.эксп., №2, 2000, с.14-19
7.	Уголовный кодекс РФ. №63-ФЗ от 13.06.96 (с изменениями. от 9.07.99)
8.	Федеральный закон "О внесении изменений в статью 60 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан" №214-ФЗ
8.	Этический кодекс Российского врача. Сборник официальных документов Ассоциации врачей России. М., 1995, c.96